Huisartsen

LVR-h formulier

Huisartsen kunnen gebruik maken van onderstaand formulier om hun gegevens in te vullen voor de verloskundige registratie.

Basis

Uw e-mailadres

(voor bevestiging)

AGB nummer

LVR-h praktijknummer *

Burger Service Nummer

van de zwangere

Deze zwangerschap betreft per kind een formulier *

Eenling

Meerling

Onze zorg betrof *

Zwangerschap t/m kraambed

Zwangerschap

Baring

Kraambed

Zwangerschap en kraambed

Contact met cliënte

Controle eigen beheer

Overname van collega

Overname verloskundige

Overname gyneacoloog

Combinatie

Anders

Uit praktijk

Geboortedatum van de moeder *

(dd-mm-jjjj)

Geboorteland moeder

Geboorteplaats moeder

Geboortedatum laatste kind

(dd-mm-jjjj)

Woonplaats moeder en kind *

(gehele postcode)

Type vrouw *

Nederlands, anders Europees

Turks, Koerdisch

Marokkaans

Surinaams, Antilliaans, Afrikaans

Creools

Hindoestaans

Aziatisch

Overig

Graviditeit *

het aantal doorgemaakte zwangerschappen (icl. deze)

waarvan Abortus

(tot en met 16 weken), EUG en Mola

Pariteitsnummer excl. deze *

aantal eerdere bevallingen >=16 weken

à Terme datum *

(dd-mm-jjjj)

Tot stand komen zwangerschap

Spontaan

IVF

ov. fertiliteitsbehandeling-en

Datum op basis van

Echoscopie

Laatste menstruatie bij regelmatige cyclus

Terugplaatsing

Gynaecologische consulten

Geen

Direct na 1e controle

Vóór 28e week

28e-36e week

Na 36e week

Tijdens baring

Tijdens nageboorte

Direct postpartum

Tijdens kraambed

Redenen gynaecologische consulten

Groeivertraging

Positieve discongruentie

Zwangerschapshypertensie

Zwangerschapsdiabetes

Bloedverlies á terme

Overig

Overdracht aan gynaecoloog

Geen

Direct na 1e controle

Vóór 28e week

28e-36e week

Na 36e week

Tijdens baring

Tijdens nageboorte

Direct postpartum

Tijdens kraambed

Datum overdracht aan gynaecoloog/ beëindiging zorg (dd-mm-jjjj)

Ziekenhuisnummer

Problematiek moeder

(zie codelijst)

Thuisbevalling

Nee

Zo nee, postcode plaats bevalling

Bevalling verricht onder verantwoordelijkheid van

Eigen huisarts

Waarnemer

Ander

Welke waarnemer

Verloskundige actieve huisarts

Verloskundige

Praktijkcode waarnemer

Wanneer braken de vliezen

(dd-mm-uu)

Amniotomie

Nee

Kleur vruchtwater

Kleurloos

Meconiumhoudend

Anders

Begin baring uu-mm

(conform Preventive Support of Labour)

Begin actief meepersen uu-mm

Ligging

Achterhoofd

Kruin

Stuit

Anders

Perineum en vulva

Gaaf

Ruptuur

Sub-totaal ruptuur

Totaal ruptuur

Medio-lat Epi

Mediane epi

Labiumruptuur

Medicatie na geboorte kind

Geen

Oxytocine

Methylergometrine

Misoprostol

Overige

Bloedverlies

<501 ml

501-1000 ml

>1000 ml

Geslacht *

Jongen

Meisje

(Nog) onbekend

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Geboortetijdstip uu-mm

Geboortegewicht

(in grammen)

Apgar score

(na 5 minuten)

Kraamzorg

Nee

(gediplomeerd kraamverzorgster aanwezig)

Voeding op 7e dag

BV en KV

Kind overleden in 1e lijn

Nee

Ja, ante partum <28 weken

Ja, ante partum >28 weken

Ja, durante partu

Ja, binnen 24 uur

Ja, 2e-7e dag

Consult bij pediater

Geen

Ja, direct pp

binnen 24 uur

2e-7e dag

Overdracht aan pediater

Geen

Ja, direct pp

binnen 24 uur

2e-7e dag

Problematiek kind

(lijst kind)